近年来，随着人们生活水平的提高，居民饮食结构和生活方式发生改变，高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率呈现上升趋势，其相关并发症的发生几率也显著增高，慢性病已成为影响我国人民群众生命健康的重要公共卫生问题。为进一步提升慢性病识别干预能力，将健康服务重心由医疗向预防前移，推进医疗服务与公共卫生服务均衡发展，2023年9月，余坪镇卫生院开始谋划打造慢病管理科，切实践行从“重治轻防”到“防治兼顾”，从“各自为阵”到“医防融合”。

“强举措”落实保障。医保政策全力保障“两慢病”门诊治疗费用，建立了“两病”用药保障机制，“两病”门诊用药保障不设起付线，城乡居民医保Ⅰ级高血压报销比例70%，支付限额为300元/人/年；Ⅱ级及以上高血压报销比例70%，支付限额为1200元/人/年；糖尿病报销比例70%，支付限额为1600元/人/年。职工医保Ⅰ级高血压报销比例70%，支付限额为300元/人/年；Ⅱ级及以上高血压、糖尿病报销比例90%，每病种支付限额为2000元/人/年。卫生院以“两病”（高血压、糖尿病）管理为突破口，将临床医生、公卫人员、护士、乡村医生等57名专业技术人员组建成6个家庭医生签约服务团队，每月下乡进行义诊及健康教育活动，推进慢病高危人群及慢病患者的预防与治疗工作同步开展，及时回应群众健康咨询，制定慢性病（高血压、糖尿病）的“防治”的服务模式及流程，将促进健康、预防疾病、进行准确的临床诊断、康复治疗、医保结算等医疗与公共卫生服务项目各环节进行整合。

“一站式”精准管理。卫生院花费10万余元打造慢病管理科，于今年7月底正式启用“临床医生+公卫人员”医防融合模式的慢病管理科，将辖区5138名“两病”患者进行归口管理。实现慢性病“三色管理”，按患者血糖、血压监测情况以及并发症严重程度实行“红、黄、绿”三种颜色的分类管理，“红色”转至上级医院就诊；“黄色”采取生活方式干预及用药调整，一周内不能转“绿”的转卫生院进一步诊治；“绿色”行定期监测及健康教育指导。为更好地服务人民群众，卫生院通过进修培训、跟班学习等形式将医技人员送出去“蓄能充电”。今年一、二季度，卫生院共向上级医院转诊慢病患者82人次，均得到精准治疗，有效控制了并发症的发生。启用慢病管理科以来，已有150名患者体验了“一站式”慢病管理服务，得到了一致好评。

“信息化”融合发展。建立上下互通信息系统，辖区内15个村卫生室，全部配备慢病患者随访服务包，为行动不便的特殊群体提供上门健康管理服务，有效提高了慢性病管理效率，村医在随访过程中可实时用手机上传重点人群随访记录，实现随访管理信息化。患者在门诊就诊过程中，医生能线上查阅到患者慢性病史，利用电子健康档案、随访记录、体检结果等数据信息，对患者进行快速综合评估，及时研判病情发展，对患者开具“双处方”，即“用药处方”和“健康生活方式处方”，实现疾病治疗与健康教育同步，有效促进医防融合。目前，卫生院已开放部分居民档案，居民可在手机上查看自己的健康档案首页、随访记录等信息，其余电子化档案内容正逐步开放中。

下一步，余坪镇卫生院将不断改进，积极探索，继续加强预防为主、关口前移、防治融合的理念，加强常见慢性病健康管理，创新医防融合运行机制，实行健康教育、预防干预、慢性病管理、临床诊疗、监测评估等一体化服务管理，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，同时助力综合提升基层慢性病防治能力，不断提升人民群众获得感、幸福感。