打击欺诈骗保，最高10万奖金哦！！！

——打击欺诈骗保宣传告知书

为了维护参保人员的合法权益，保障医保基金这一老百姓“救命钱”的安全，2020年4月，我市将开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。为鼓励广大群众积极参与，营造打击欺诈骗保监督举报氛围，现将有关内容告知如下：

01

哪些属于欺诈骗保行为

（一）定点医疗机构

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

（二）定点零售药店

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）参保个人

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

（四）经办机构工作人员

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的。

02

欺诈骗保相关法律法规

（一）《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（二）《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

（三）全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

（四）四川省高院、省检察院《关于我省诈骗罪具体数额执行标准的通知》（川高法〔2011〕536号）及省人社厅《关于切实做好我省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（川人社办发〔2015〕99号）文件规定：诈骗公私财物价值五千元以上的，为“数额较大”；诈骗公私财物价值五万元以上的，为“数额巨大”；诈骗公私财物价值五十万元以上的，为“数额特别巨大”，涉及金额五千元以上的涉嫌社会保险欺诈案件的移送同级公安机关。

03

医保服务协议严重违规及处理条款

（一）定点医疗机构有下列违约行为之一的，一律作出解除协议处理，对已支付的违规费用予以追回，同时报请医疗保障行政部门进一步处理。乙方被解除服务协议的，3年内不得申请医保定点。

1.虚构参保人病症,假病真治的；

2.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

3.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

5.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》等；

6.拒绝、阻扰或不配合医保监督检查的；拒绝将智能监控（或审核）规则嵌入医院医保信息系统的；

7.年度考核结果为不合格的。

8.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

（二）定点零售药店有下列违约行为之一的，一律作出解除协议处理， 3年内不得申请医保定点。

1.伪造虚假凭证、虚报费用或串通参保人及第三方骗取基金的;

2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;

3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;

4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

5.被吊销《药品经营许可证》、《营业执照》及《药品经营质量管理规范》（GSP）认证书的；

6.拒绝、阻扰或不配合经办机构开展必要监督检查的；

7.年度考核结果为不合格的;

8.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

04

监督举报奖励

为确保宣传活动取得实效，欢迎广大群众通过来信、来访、电话、传真、网络等形式，向市、区（县）医疗保障局举报。对查证属实的举报，根据《眉山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》相关规定可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗保行为不涉及违规金额，但举报内容属实的，可视情形给予200至1000元奖励。对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，按下述规定计算奖励金额，不足200元的奖励200元。举报欺诈骗保定点医药机构及其工作人员、参保人员欺诈骗保行为且查证属实的，奖励金额按照查实欺诈骗保金额5万元（含5万元）以下部分奖励5%，5万元至10万元（含10万元）部分奖励4%，10万元以上部分奖励2%计算。

举报电话:眉山市医保局028-38687339东坡区医保局028- 38103292 彭山区医保局028-37623377仁寿县医保局028- 36208161 洪雅县医保局028- 38879391丹棱县医保局028- 37205778 青神县医保局028- 38812519

眉山市医疗保障局通讯地址：眉山市东坡区学士街556号邮编：620020