四川省医疗保障事务中心

关于做好国家谈判药品和国家药品目录内高值药品经办管理工作的通知

川医保中心办〔2020〕12号

省本级各参保单位、相关定点医疗机构、供药机构:

为进一步提高省本级参保人员的用药保障水平，提升基本医疗保险基金的使用效益，确保谈判药品的合理、规范使用，根据《四川省医疗保障局四川省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>有关问题的通知》（川医保发〔2019〕36号）、《四川省医疗保障局四川省人力资源和社会保障厅转发<国家医保局人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知>的通知》（川医保发〔2019〕38号）和《四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》（川医保中心办〔2020〕1号）精神,结合省本级实际，现就经办管理工作通知如下。

一、国家谈判药品管理

国家谈判药品实行分类管理，分为单行支付药品和纳入乙类药品管理两类。

（一）单行支付药品的管理

按照川医保发〔2019〕38号文件要求,将国家谈判药品中麦格司他等58个单行支付药品(见附件1)实行“五定”管理,即:定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。

1、认定管理

认定机构:省医疗保障事务中心（以下简称“省医保事务中心”）根据医疗机构的医疗服务质量、科室设置、医师资质及数量，结合方便治疗的原则，综合确定认定机构，负责省本级参保人员单行支付药品病种及用药认定的工作（认定机构名单详见附件2）。

认定标准:按照川医保中心办〔2020〕1号明确的《单行支付药品适用病种及用药认定标准》（见附件1）执行。

认定资料:由认定机构具有资质的认定医师出具近3个月的病情诊断资料(原件盖章)、相关检查报告、建议治疗方案等。认定机构须将认定资料归档备查并按要求填写《单行支付药品病种认定表》(见附件3)并及时上传省医保事务中心。参保人员申请办理病种认定提供的所有检查检验资料,原则上应为认定机构出具，以下情况的处理:

一是省本级认定机构出具的检验检查报告,受理申请的认定机构可根据临床实际互认。

二是省本级认定机构对其他医疗机构出具的检验检查报告，以及第三方医学检测机构出具的基因检测报告,进行综合评估认定。

三是对因原发病灶不能穿刺或穿刺有巨大风险,不能取得原发灶活检组织,由认定机构对非原发灶穿刺的病理学检查报告进行综合评估认定,同时须两名认定医师在病情诊断资料上签字确认。

认定周期:原则上从通过认定之日起计算,12个月为一个认定周期。参保人员在6个月内只能选择一家认定机构进行认定,认定通过后6个月内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请，认定通过后超过6个月未进行治疗或中断治疗达到6个月以上的,须重新申请认定。

2、治疗管理

治疗机构:省本级单行支付药品治疗机构名单详见附件2。

治疗方案:治疗机构根据认定机构出具的认定病种和建议治疗方案,合理制定治疗方案,按要求填写《单行支付药品病种治疗方案申请表》(附件4),并将治疗方案、用药处方等信息上传至省医保事务中心备案。

治疗评估:治疗机构的治疗医师应根据药品治疗周期和参保人员病情,定期进行药物治疗评估,出具评估报告,及时根据评估结论调整用药方案,按要求填写《单行支付药品病种治疗方案变更申请表》(附件5),按治疗评估周期及时上传药物治疗评估等相关信息至省医保事务中心,纸质资料归档备查。

3、责任医师管理

以省医保事务中心公布的《省本级基本医疗保险单行支付药品和高值药品责任医师名单》为准(附件6)。

4、供药机构管理

58个单行支付药品实行双通道供药保障,即由28家治疗机构和3家医药公司共同作为供药机构负责供应保障。3家医药公司的单行支付药品供药门店信息详见附件7。

5、实名制管理

申请使用单行支付药品的参保人员实行实名制管理。认定机构在对参保人员进行病种和用药认定时,需对参保人员社保卡编码、个人照片、姓名、性别、单位编码、单位名称、年龄、身高、体重、病种认定信息等情况进行采集,并上传省医保事务中心备案。如遇参保人员个人信息变更,认定机构应及时将变更信息上传省医保事务中心。

6、费用结算

单行支付药品基本医疗保险统筹基金支付比例为75%，属于基本医疗保险统筹基金支付部分由供药机构与省医保事务中心结算;参保人员个人负担的费用由个人与供药机构结算。

（二）纳入乙类药品的管理

按照川医保发〔2019〕38号文件要求,将国家谈判药品中艾普拉唑注射剂等56种药品（见附件8）纳入乙类药品管理。

1、治疗管理：医疗机构应根据药品限制使用条件和参保人员病情，对用药的合理性进行审核。

2、供药机构：由治疗机构负责该类药品的供应保障。

3、费用结算：该类药品按照省本级医疗保险现行乙类药品相关规定结算。参保人员个人负担部分由个人与治疗机构结算，医保支付部分由治疗机构与省医保事务中心结算。

（三）封顶线累计

一个自然年度内，单行支付药品费用统筹基金累计支付不超过15万元，并计入参保人员本年度封顶线。纳入乙类药品管理的谈判药品费用发生时间从2020年1月1日起计算,并计入参保人员本年度封顶线。

二、高值药品的管理

按照川医保发〔2019〕38号精神,国家药品目录中重组人凝血因子Ⅷ注射剂等18个高值药品（见附件9）,在治疗机构进行实名制登记和事前审核后纳入乙类药品管理。

（一）实名制管理

省本级参保人员使用该类药品，应选择一家治疗机构建立实名制档案。治疗机构对参保人员进行病种及用药的事前审核时，需填报《高值药品事前审核表》（附件10），对参保人员的社保卡编码、个人照片、姓名、性别、单位编码、单位名称、年龄、身高、体重、病种认定信息等情况进行采集,并上传省医保事务中心备案。如遇参保人员个人信息变更,治疗机构应及时将变更信息上传省医保事务中心。

（二）事前审核

省本级参保人员在使用该类药品时，由建立实名制档案的治疗机构进行病种及用药的事前审核。

1、事前审核标准：按照《四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》（川医保中心办〔2020〕1号）明确的《高值药品适用病种及用药事前审核标准》执行。

2、事前审核资料：由治疗机构具有资质的治疗医师出具近3个月的病情诊断资料（原件盖章）、相关检查报告，治疗机构应根据事前审核结果及时填写《高值药品事前审核表》并上传省医保事务中心。

3、事前审核周期：原则上从通过事前审核之日起计算，12个月为一个审核周期,参保人员6个月内只能选择一家治疗机构进行事前审核。审核通过后超过6个月未治疗、中断治疗达到6个月以上的，需重新进行事前审核。

（三）治疗管理

参保人员在事前审核通过后，原则上应在治疗机构进行治疗，治疗机构应合理制定治疗方案，并对用药合理性进行审核。治疗医师应根据药品治疗评估周期和参保人员病情，定期进行药品治疗评估，出具评估报告，及时根据评估结论调整用药方案，按治疗评估周期及时上传药物治疗评估等相关信息至省医保事务中心，纸质资料归档备查。

（四）治疗机构和责任医师

同省本级单行支付药品的治疗机构和治疗医师。

（五）供药机构

高值药品实行双通道供药保障，同单行支付药品供药机构。其中选择3家医药公司作为供药机构的，治疗机构需将用药处方上传至省医保事务中心备案。

（六）费用结算

该类药品按照省本级医疗保险现行乙类药品相关规定结算。参保人员个人负担部分由个人与治疗机构结算，医保支付部分由治疗机构与省医保事务中心结算。

三、过渡衔接

（一）药品管理方式

原按单行支付管理的4个药品（硼替佐米注射剂、来那度胺口服常释剂型、利妥昔单抗注射剂、阿比特龙口服常释剂型），从2020年1月1日起，调入高值药品管理。

2019年国家谈判未能成功续约的4个药品（拉帕替尼口服常释剂型、氟维司群注射剂、重组人干扰素ß-1b注射剂、托伐普坦口服常释剂型），对2019年12月31日前已经按规定开始使用的患者，实行6个月报销过渡期，过渡期内按原规定进行支付及供药保障，2020年7月1日起不再由基本医疗保险基金支付，医疗机构要根据患者治疗情况适时调整用药。

在2020年1月1日前，已通过硼替佐米注射剂、来那度胺口服常释剂型、利妥昔单抗注射剂、阿比特龙口服常释剂型用药认定，且认定周期未结束的患者，在认定有效期内无需重新认定；到期或认定周期内中断用药后需按照川医保中心办〔2020〕1号文件规定重新进行用药认定。

四、其他规定

（一）补报管理

自2020年1月1日起至发文之日止，参保人员发生的符合基本医疗保险支付条件的该类药品费用，经认定机构进行病种和用药认定（事前审核）后，购药发票、病种认定表（事前审核表）等相关资料由参保单位交到省医保事务中心审核结算。

（二）用药管理

治疗机构应做好用药管理工作，对同一病种原则上选择使用其对应的一种药品，有国家颁布或推荐的临床诊疗指南、临床路径及药品说明书等明确依据的除外。

（三）异地就医管理

省本级异地就医备案人员使用单行支付药品及高值药品前,需提供病种和用药认定（事前审核）的相关检查检验资料,由省本级认定机构进行综合评估认定后，发生的药品费用按省本级相关政策规定支付。

五、工作要求

（一）各参保单位要高度重视、提高认识，认真做好政策宣传工作，将文件精神传达到每一位参保职工。参保人员要严格遵照相关规定，如实申报，不得弄虚作假。

（二）各认定机构要严格按照本通知要求开展药品适用病种及用药标准认定（事前审核）工作,做到认定不漏项、标准不降低，结果公正合理，使单行支付及高值药品适用病种和用药认定工作落到实处。

（三）各治疗机构应根据病人实际情况制定病人的治疗方案，规范治疗、合理用药。

（四）各供药机构要做好药品的供应保障、费用结算等相关工作,及时上传相关信息,纸质资料应归档备查。

（五）省医保事务中心将加强对供药机构的进销存管理，运用信息化管理手段开展智能辅助审核。各参保人员、定点医疗机构、供药机构要严格按照相关文件要求，做到“真实申报、准确认定、合理供药”，不得弄虚作假。若以伪造材料、串换药品或其他欺诈手段导致医疗保险基金流失的，省医保事务中心将配合行政部门依法依规予以追回，并对涉及机构、人员进行追责。

原单行支付药品及高值药品的经办管理与本通知不一致的地方,以本通知为准。