政府信息公开

关于对我县五家定点医药机构违约行为处理的通报

今年，县医保局进一步加大医保基金安全监管力度，开展打击欺诈骗保专项行动，强化日常监管，依法查处了一批违规案件。现将5起案例通报如下：

1.2022年9月1日，眉山市东坡区医疗保障局执法人员对四川省成都老国药房连锁有限公司金马店进行现场检查。发现存在刷卡或报账与管理系统销售数据不一致的情形。2021年11月14日李某消费个人账户刷卡2274.7元，未找到对应销售记录。

四川省成都老国药房连锁有限公司金马店上述行为违反了《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第十七条第一款“【信息传输】乙方应当按照甲方要求，实时将参保人发生的药械费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担”。

依据《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第四十一条第一款“【乙方违约责任-不予支付违规费用】乙方有下列情形的，甲方约谈乙方，在限期整改的基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时按以下约定要求乙方支付违约金（乙方履约过程中的违法、违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次1000元向甲方支付违约金）”第二项“乙方存在下列行为之一的，按违规费用的2倍支付违约金”第1点“协议期内，首次发生未实时传输或不按甲方规定传输参保人购药、结算等相关信息的”现作出以下处理：

一、追回未按协议要求及时如实上传参保人员购买药械的品种、规格、价格、费用信息违规金额2274.7元，并处2倍违约金4549.4元，共计6824.1元。

二、责成四川省成都老国药房连锁有限公司金马店立即整改，并于2022年11月4日前到县医疗保障局接受责任约谈，作出书面承诺，如今后出现类似违约行为，我局将依法严处，暂停医保服务协议直至取消定点医疗机构资格。

2. 2022年9月1日，眉山市东坡区医疗保障局执法人员对眉山市国健大药房连锁有限公司祝记店进行现场检查。发现存在刷卡或报账与管理系统销售数据不一致的违规情形。2021年12月25日候某某消费异地个人账户刷卡3109.5元，其中120元未找到对应销售记录。

眉山市国健大药房连锁有限公司祝记店上述行为违反了《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第十七条第一款“【信息传输】乙方应当按照甲方要求，实时将参保人发生的药械费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担”。

依据《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第四十一条第一款“【乙方违约责任-不予支付违规费用】乙方有下列情形的，甲方约谈乙方，在限期整改的基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时按以下约定要求乙方支付违约金（乙方履约过程中的违法、违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次1000元向甲方支付违约金）”第二项“乙方存在下列行为之一的，按违规费用的2倍支付违约金”第1点“协议期内，首次发生未实时传输或不按甲方规定传输参保人购药、结算等相关信息的”。现作出以下处理：

一、追回未按协议要求及时如实上传参保人员购买药械的品种、规格、价格、费用信息违规金额120元，并处违规金额2倍违约金240元，共计360元。

二、责成眉山市国健大药房连锁有限公司祝记店立即整改，并于2022年11月4日前到县医疗保障局接受责任约谈，作出书面承诺，如今后出现类似违约行为，我局将依法严处，暂停医保服务协议直至取消定点医疗机构资格。

3. 2022年9月1日，眉山市东坡区医疗保障局执法人员对眉山市国健大药房连锁中二山店进行现场检查。发现存在刷卡或报账与管理系统销售数据不一致的违约情形。2022年8月24日牟某某消费个人账户刷卡1183元，在医保刷卡系统中查见“医疗服务项目”单价128*3次，共计384元，与本地销售系统不一致。

眉山市国健大药房连锁中二山店上述行为违反了《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第十七条第一款“【信息传输】乙方应当按照甲方要求，实时将参保人发生的药械费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担”。

依据《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第四十一条第一款“【乙方违约责任-不予支付违规费用】乙方有下列情形的，甲方约谈乙方，在限期整改的基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时按以下约定要求乙方支付违约金（乙方履约过程中的违法、违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次1000元向甲方支付违约金）”第二项“乙方存在下列行为之一的，按违规费用的2倍支付违约金”第1点“协议期内，首次发生未实时传输或不按甲方规定传输参保人购药、结算等相关信息的”。现作出以下处理：

一、追回未按协议要求及时如实上传参保人员购买药械的品种、规格、价格、费用信息违规金额384元，并处2倍违约金768元，共计1152元。

二、责成眉山市国健大药房连锁中二山店立即整改，并于2022年11月4日前到县医疗保障局接受责任约谈，作出书面承诺，如今后出现类似违约行为，我局将依法严处，暂停医保服务协议直至取消定点医疗机构资格。

4. 2022年9月1日，眉山市东坡区医疗保障局执法人员对四川省洪雅县维康连锁有限公司进行现场检查。发现四川省洪雅县维康连锁有限公司存在：1.刷卡或报账与管理系统销售数据不一致。2021年12月16日刘某某消费个人账户刷卡700元，未找到对应销售记录；2021年12月11日黎某某消费个人账户刷卡543.2元，未找到对应销售记录；2.销售保健品、茶饮使用个人门诊账户支付的情形。2021年11月3日祁某某个人账户刷卡881元，其中购买保健品“蛋白质粒健力多氨糖软骨素钙片”，茶饮“苦荞茶、苦丁茶、茉莉花茶”573元；以上涉及违规金额共计1816.2元。

四川省洪雅县维康连锁有限公司上述行为违反了《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第十七条【信息传输】第一款“乙方应当按照甲方要求，实时将参保人发生的药械费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担”；第二十四条【个人账户】第一款“乙方应按照医疗保障相关规定和经办流程为参保人刷卡、使用医保电子凭证结算药械费用。”第一条“乙方不得使用个人账户支付个人账户资金支付范围外的费用（包括但不限于化妆品、日用品、主副食品、“X食健字”类、“X卫健字”类、“X妆X字”类商品、婴幼儿配方乳粉等）。

依据《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第四十一条第一款“【乙方违约责任-不予支付违规费用】乙方有下列情形的，甲方约谈乙方，在限期整改的基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时按以下约定要求乙方支付违约金（乙方履约过程中的违法、违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次1000元向甲方支付违约金）”第二项“乙方存在下列行为之一的，按违规费用的2倍支付违约金”第一点“协议期内，首次发生未实时传输或不按甲方规定传输参保人购药、结算等相关信息的”；第四十二条第一款“【乙方违约责任-中止协议】乙方有下列情形的，甲方约谈乙方，在限期整改、暂停拨付的基础上，不予支付违规费用，已经支付的予以追回，按违规费用的3倍要求乙方支付违约金，并中止协议”第一项“乙方存在下列行为之一的，中止协议1个月”第五点“使用个人账户刷卡（含医保电子凭证，下同）销售个人账户支付范围外的商品，涉及费用1000元以下”；现作出以下处理：

一、追回未按协议要求及时如实上传参保人员购买药械的品种、规格、价格、费用信息违规金额1243.2元，并处2倍违约金2486.4元，合计3729.6元。

二、追回未按协议要求使用个人账户刷卡销售个人账户支付范围外商品的违规金额573元，并处3倍违约金1719元，合计2292元。

三、以上涉及违规金额1816.2元，违约金4205.4元，共计6021.6元。

四、责成四川省洪雅县维康连锁有限公司立即整改，并于2022年11月4日前到县医疗保障局接受责任约谈，作出书面承诺，如今后出现类似违约行为，我局将依法严处，暂停医保服务协议直至取消定点医疗机构资格。

5.2022年9月1日，眉山市东坡区医疗保障局执法人员对洪雅县康健堂大药房进行现场检查。发现存在销售保健品使用个人门诊账户支付的情形。2021年12月23日，雷某某消费人账户刷卡1103.2元，其中包含保健品“御和坊牌海狗丸”金额为552元；2021年11月3日，杨某消费个人账户刷卡760元。其中包含保健品“御和坊牌狗宝丸”金额为138元；2022年4月11日文某某消费个人账户刷卡707元，其中包含保健品“氨基酸葡萄糖硫酸软骨胶囊蛋白钙胶囊”534元、山楂100g15元、金银花40g25元，以上共计涉及违规金额1224元。

洪雅县康健堂大药房上述行为违反了《2022年成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第二十四条第一款“【个人账户】乙方应按照医疗保障相关规定和经办流程为参保人刷卡、使用医保电子凭证结算药械费用。”第一条“乙方不得使用个人账户支付个人账户资金支付范围外的费用（包括但不限于化妆品、日用品、主副食品、“X食健字”类、“X卫健字”类、“X妆X字”类商品、婴幼儿配方乳粉等）；《2022年眉山市医疗保障定点零售药店门诊特殊疾病Ⅰ类治疗服务补充协议》第九条“乙方不得虚记、串换药品（器械）等上传医保系统报销，不得为非门特定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务”。

根据《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第四十二条第一款“【乙方违约责任-中止协议】乙方有下列情形的，甲方约谈乙方，在限期整改、暂停拨付的基础上，不予支付违规费用，已经支付的予以追回，按违规费用的3倍要求乙方支付违约金，并中止本协议”第三项“乙方存在下列行为之一的，中止协议4个月”第3点“使用个人账户刷卡销售个人账户支付范围外的商品，涉及费用1000元以上，2000元以下”的规定现作出以下处理：

一、追回未按协议要求使用个人账户刷卡销售个人账户支付范围外商品的违规金额552元，并处3倍违约金1656元，合计2208元；

二、追回未按协议要求使用个人账户刷卡销售个人账户支付范围外商品的违规金额138元，并处3倍违约金414元，合计552元；

三、追回未按协议要求使用个人账户刷卡销售个人账户支付范围外商品的违规金额534元，并处3倍违约金1602元，合计2136元；

四、以上涉及违规金额1224元，违约金3672元，共计4896元。

五、责成洪雅县康健堂大药房立即整改，并于2022年11月4日前到县医疗保障局接受责任约谈，作出书面承诺，如今后出现类似违约行为，我局将依法严处，暂停医保服务协议直至取消定点医疗机构资格。