政府信息公开

关于对我县两家定点医药机构违约行为处理的通报

今年，县医保局进一步加大医保基金安全监管力度，开展打击欺诈骗保专项行动，强化日常监管，依法查处了一批违规案件。现将2起案例通报如下：

1.2022年9月1日，眉山市东坡区医疗保障局执法人员对洪雅县洪州药房进行现场检查。发现存在刷卡或报账与管理系统销售数据不一致。2021年12月30日吴某消费个人账户刷卡373.3元，未找到对应销售记录，涉及违规金额373.3元。

洪雅县洪州药房上述行为违反了《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第十七条【信息传输】第一款“乙方应当按照甲方要求，实时将参保人发生的药械费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担”。

依据《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第四十一条“【乙方违约责任-不予支付违规费用】乙方有下列情形的，甲方约谈乙方，在限期整改的基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时按以下约定要求乙方支付违约金（乙方履约过程中的违法、违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次1000元向甲方支付违约金）”第二项“乙方存在下列行为之一的，按违规费用的 2 倍支付违约金”第一点“协议期内，首次发生未实时传输或不按甲方规定传输参保人购药、结算等相关信息的”。现作出以下处理：

一、追回未按协议要求及时如实上传参保人员购买药械的品种、规格、价格、费用信息违规金额373.3元，并处2倍违约金746.6元，共计1119.9元。

二、责成洪雅县洪州药房立即整改，并于2022年11月4日前到县医疗保障局接受责任约谈，作出书面承诺，如今后出现类似违约行为，我局将依法严处，暂停医保服务协议直至取消定点医疗机构资格。

2.2022年9月1日，眉山市东坡区医疗保障局执法人员对洪雅县洪州药房山鑫店药房进行现场检查。发现存在：刷卡或报账与管理系统中销售数据不一致的情形。2021年11月1日，杨某某消费个人账户刷卡211.35元，未找到对应销售记录；2021年11月1日，苏某某消费个人账户刷卡229元，未找到对应销售记录；以上共计涉及违规金额440.35元。

洪雅县洪州药房山鑫店药房上述行为违反了《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第十七条第一款“【信息传输】乙方应当按照甲方要求，实时将参保人发生的药械费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担”。

依据《2022年成德眉资医疗保障定点零售药店服务协议》第四十一条第一款“【乙方违约责任-不予支付违规费用】乙方有下列情形的，甲方约谈乙方，在限期整改的基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时按以下约定要求乙方支付违约金（乙方履约过程中的违法、违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次1000元向甲方支付违约金）”第二项“乙方存在下列行为之一的，按违规费用的2倍支付违约金”第1点“协议期内，首次发生未实时传输或不按甲方规定传输参保人购药、结算等相关信息的”，现作出以下处理：一、追回未按协议要求及时如实上传参保人员购买药械的品种、规格、价格、费用信息违规金额440.35元，并处2倍违约金880.7元，共计1321.05元。

二、责成洪雅县洪州药房山鑫店药房立即整改，并于2022年11月4日前到县医疗保障局接受责任约谈，如今后出现类似违约行为，我局将依法严处，暂停医保服务协议直至取消定点医疗机构资格。