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执法典型案例之洪雅县许某某隐瞒伤情涉嫌骗取医保基金案

基本案情：许某某，女，52岁，洪雅县柳江镇跃进村6组居民，在洪雅县雅城机砖厂上班。2022年3月6日，县医疗保障服务中心工作人员在系统稽核时发现参保人许某某在2021年11月期间受外伤住院报销医保基金，同时许某某报销医保基金后在县人力资源和社会保障局申请工伤认定，涉嫌隐瞒伤情骗取医保基金支出。我局赓即组织执法人员到县医保中心与县人民医院提取许某某2021年11月住院报销清单与住院病历；函询县人社局了解许某某工伤认定情况和结果；先后当面询问许某某受伤工作地点的生产厂长曾某某、许某某本人及许某某丈夫余某某。根据调查情况及相关证据材料，已锁定许秀兰涉嫌隐瞒伤情造成医保基金不该支出事实。

处理结果：鉴于许某某不懂医保政策及相关法律法规，无主观故意骗取医保基金意愿，且自愿主动积极配合医保部门退回医保报销资金。一、责令退回造成损失的医保支付报销金额18307.28元。二、暂停许某某医疗费用联网结算3个月，2022年4月至2022年6月。

1.案例解析：

案情分析：许某某隐瞒受伤地点及受伤原因报销医保基金，造成医保基金支出损失。许某某及其丈夫余某某表示之前不懂医保政策，从来没有主观故意骗取医保基金意愿，每年都及时缴纳了居民基本医疗保险，受伤住院时因着急出错，没有表述清楚受伤原因，导致发生了本该报工伤但实际报了基本医保18307.28元。事后，通过咨询了解属于工伤情况，现已申请拿到人社局工伤鉴定书，明白了属于工伤就不能报医保，愿意积极配合医保部门退回已报销的医保资金。此次事件是由于当时病情紧急，忙里出错造成的，希望医保部门在处理时能从轻处理，免于处罚。

2022年4月15日，县医保局就许某某涉嫌隐瞒伤情骗取医保基金支出案对接了县公安局和县检察院。县公安局、县检察局代表一致认为：当事人虽不排除主观故意骗保嫌疑，但接受调查后认识态度端正，积极配合履行行政机关做出的退还医保基金本金及暂停3个月联网结算的行政处罚。当事人作为一名普通群众违法情节轻微，违法行为已消除，未造成社会危害后果，从我国的立法本意来讲对当事人作出的行政处罚已经适度，足以达到处罚和教育相结合的效果，即使公安立案查处也不构成刑事犯罪，建议不予移送。

2、法规适用：许某某医保报销行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条第一款“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金”。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月”。

3、典型意义

许某某一案是参保群众因不知会，不理解《医疗保障基金使用监督管理条例》，法律意识淡薄导致违法后果的典型案例。深刻挖掘该案背后的起因对防止此后出现类似案例具有重大现实意义，该案典型意义在于：一是向参保群众体现了学习《基金监管条例》和医保相关法规政策的重要性。

二是警示广大医保参保人员和从事医保的有关人员应当遵守国家法律法规，切莫因小失大，骗取医保基金不仅占不到便宜，反而会失去的更多。三是让主管部门深刻认识到医保政策宣传的重要性，参保人的行为规范需要通过宣传教育来提高认识，不少人长期以来行为违规且法律意识淡薄。只有当参保人都自觉守法合规，才能够真正建立起医保基金的安全长城，否则任何监管机构都无法应对普遍性的违法违规。

四是此次处理结果减轻处罚，依法严惩医保骗保犯罪的组织者、职业骗保人和利用便利骗取医保基金的被告人，对犯罪情节一般、认罪悔罪、积极退赃的被告人予以从宽处理，充分体现了执法部门贯彻宽严相济的刑事政策。