政府信息公开

2023年10月12日，眉山市医疗保障基金监督检查组对该院进行现场检查。通过查阅医院医保管理制度、医院HIS系统数据、财务数据、药品耗材进销存数据、设备药品说明书、病历等相关资料，调查询问相关医务及工作人员，发现该院存在以下违约问题：（一）重复收费。1.收取“混合痔外剥内扎术”费用同时收取“混合痔外剥内扎术（同一手术两个以上切口，增加一个切口加收30%）”费用，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规3人次，涉及违规金额697.2元；2.收取“混合痔外剥内扎术”费用同时收取“肛周常见疾病手术治疗”费用，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规3人次，涉及违规金额917.28元。（二）过度检查。无指针开展“血清5’核苷酸酶检查”，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规515人次，涉及违规金额2206.27元。（三）超标准收费。1.收取“颈部血管彩色多普勒超声（每增加两根加收）”，应收80元/次，实际收取88元/次，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规人次102人次，涉及违规金额631.83元；2.对痔疮手术患者收取“大换药”费用，26元/次，收费与物价内涵不符，根据《眉山市医疗服务项目价格》大换药项目内涵为“创面在30-50CM²之间或伤口在5-10CM之间，含材料”应收取“中换药”11元/次，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规人次102人次，涉及违规金额1364.64元。(四)转嫁费用。将患者住院期间费用转嫁至门诊结算，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规人次244人次，涉及违规金额10342.24元。（五）分解住院。将应院内转科病例分解成两次或两次以上住院，或将本应在同次住院延续治疗的分解成两次或两次以上住院，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规人次8人次，涉及违规金额7290.44元。以上共计违规金额23431.9元。

眉山市医疗保障局按照属地管理原则将案件交由洪雅县医疗保障局办理，并于2023年10月18日将相关检查资料移交洪雅县医疗保障局。我局于2023年11月28日通知该院负责人到洪雅县医疗保障局进行询问调查，该院负责人对眉山市医疗保障局检查组一行的检查行为、列举的违规违约问题、查实的违规违约金额表示认可，无异议，不再提请申诉。

该院上述行为违反《2023年成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第三十四条第一款“【诊疗服务】乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康、中医药等部门有关规定，依法依规配备卫生技术人员和医疗服务设施设备，按照核准的诊疗科目提供医疗服务。合理检查、合理用药、合理诊疗，控制医药费用不合理增长，减轻参保人个人负担。乙方不得降低服务质量、推诿治疗或过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。不得违规诊断升级、高套点数等”、第三十六条第二款“【出入院管理】乙方不得分解住院、挂床住院。参保人住院期间，因病情需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续(参保人因病情重、住院时间长、医疗费用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费用、签订知情同意书并报甲方备案的除外)”、第四十三条第二款“【医疗收费】乙方应合规收费，不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人自费，也不得诱导参保人在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设账号缴费”、第四十九条第一款“【院内审核】乙方应当按照医疗保障、卫生健康、中医药等有关部门政策规定，建立健全医保费用内部审核制度，规范医疗服务行为和医疗保障基金使用行为，确保提交至甲方申报资料的真实性、合规性及合理性。乙方应当定期对本单位申报和结算的医保费用进行分析，加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足和过度医疗，保证服务质量和参保人权益，不得推诿拒收病人、不得转嫁医疗费用”的规定。

根据《2023年成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十六条第一款“【乙方违约责任】甲方根据乙方违约情节的轻重，给予乙方约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付违规费用(DRG/DIP付费的违规费用认定，按统筹地区规定执行)、要求乙方支付违约金、中止协议、解除协议等处理。因乙方违约造成的损失，由乙方全部承担”第四项“【不予支付违规费用】乙方有下列情形之一的，在按本条第(二)项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时，要求乙方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时，要求乙方按照违规费用的2倍支付违约金(相关违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次2000元向甲方支付违约金)”第24点“过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金支出的”第25点“分解项目收费、重复收费、套用收费或超标准收费的”、《2023年眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议》“按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理补充协议”第十条第二项“【违约责任】乙方有以下情形之一的，甲方有权拒付该病例产生的医保基金费用，已经支付的予以追回并按该病例违规金额1倍要求乙方支付违约金”第1点“分解住院。将应院内转科病例分解成两次或两次以上住院，或将本应在同次住院延续治疗的分解成两次或两次以上住院的病例。此违规行为产生的违规金额是指分解到第二次及以上住院产生的由医保基金支付的全部费用。”第2点“转嫁费用。将住院费用转嫁至门诊、院外或其他途径结算的病例”的规定，现作出以下处理:

一、追回住院病人收取“混合痔外剥内扎术”费用同时收取“混合痔外剥内扎术（同一手术两个以上切口，增加一个切口加收30%）”费用违规金额679.2元，并处违规金额2倍违约金1358.4元，共计2037.6元（大写：贰仟零叁拾柒元陆角）

二、追回住院病人收取“混合痔外剥内扎术”费用同时收取“肛周常见疾病手术治疗”费用违规金额917.28元，并处违规金额2倍违约金1834.56元，共计2751.84元（大写：贰仟柒佰伍拾壹元捌角肆分）

三、追回住院病人无指针开展“血清5’核苷酸酶检查”违规金额2206.27元，并处违规金额2倍违约金4412.54元，共计6618.81元（大写：陆仟陆佰壹拾捌元捌角壹分）

四、追回住院病人收取“颈部血管彩色多普勒超声（每增加两根加收）”，应收80元/次，实际收取88元/次，违规金额631.83元，并处违规金额2倍违约金1263.66元，共计1895.49元（大写：壹仟捌佰玖拾伍元肆角玖分）

五、追回对痔疮手术患者收取“大换药”费用，26元/次，收费与物价内涵不符，根据《眉山市医疗服务项目价格》大换药项目内涵为“创面在30-50CM²之间或伤口在5-10CM之间，含材料”应收取“中换药”11元/次，违规金额1364.64元，并处违规金额2倍违约金2729.28元，共计4093.92元（大写：肆仟零玖拾叁元玖角贰分）

六、追回患者住院期间费用转嫁至门诊结算，违规金额10342.24元，并处违规金额1倍违约金10342.24元，共计20684.48元（大写：贰万零陆佰捌拾肆元肆角捌分）

七、追回该院内转科病例分解成两次或两次以上住院，或将本应在同次住院延续治疗的分解成两次或两次以上住院，违规金额7290.44元，并处违规金额1倍违约金7290.44元，共计14580.88元（大写：壹万肆仟伍佰捌拾元捌角捌分）

以上涉及违规金额23431.9元，违约金29231.12元，合计52663.02元（大写：伍万贰仟陆佰陆拾叁元零贰分）。

八、责令该院立即整改，并于2023年12月11日前到县洪雅县医疗保障局接受责任约谈，作出书面承诺，加强医保基金规范使用管理，确保今后不再出现类似违法违约行为，否则洪雅县医疗保障局将依法依约严处，暂停医保服务协议直至取消定点医疗机构资格。