政府信息公开

2023年10月17日至2023年10月18日，眉山市医疗保障基金监督检查组对该院进行现场检查。通过查阅医院医保管理制度、医院HIS系统数据、财务数据、药品耗材进销存数据、设备药品说明书、病历等相关资料，调查询问相关医务及工作人员，发现该院存在以下的违约行为：（一）超标准收费。1.该院“小儿静脉输液”收取8元/次，应收7.2元/次，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规323人次，违规金额233.74元；2.该院对病人进行静脉采血按照采血管数量收取“静脉采血”费用，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规131人次，违规金额1515.25元；3.该院住院床位费收费总次数大于住院天数，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规62人次，违规金额1105.65元。（二）转嫁费用。将患者住院期间费用转嫁至门诊结算，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规106人次，违规金额2366.94元。（三）分解住院。将应院内转科病例分解成两次或两次以上住院，或将本应在同次住院延续治疗的分解成两次或两次以上住院，提取2021年1月1日至2022年12月31日系统数据，涉及违规4人次，违规金额5098.14元。以上共计涉及违规金额10319.72元。

眉山市医疗保障局按照属地管理原则将案件交由洪雅县医疗保障局办理，并于2023年10月18日将相关检查资料移交洪雅县医疗保障局。我局于2023年11月28日通知该院负责人到洪雅县医疗保障局进行询问调查，该院负责人对眉山市医疗保障局检查组一行的检查行为、列举的违规违约问题、查实的违规违约金额表示认可，无异议，不再提请申诉。

该院上述行为违反《2023年成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第三十六条第二款“【出入院管理】乙方不得分解住院、挂床住院。参保人住院期间，因病情需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续（参保人因病情重、住院时间长、医疗费用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费用、签订知情同意书并报甲方备案的除外）”、第四十三条第二款“【医疗收费】乙方应合规收费，不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人自费，也不得诱导参保人在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设账号缴费”、第四十九条第一款“【院内审核】乙方应当按照医疗保障、卫生健康、中医药等有关部门政策规定，建立健全医保费用内部审核制度，规范医疗服务行为和医疗保障基金使用行为，确保提交至甲方申报资料的真实性、合规性及合理性。乙方应当定期对本单位申报和结算的医保费用进行分析，加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足和过度医疗，保证服务质量和参保人权益，不得推诿拒收病人、不得转嫁医疗费用”的规定。

根据《2023年成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十六条第一款“【乙方违约责任】甲方根据乙方违约情节的轻重，给予乙方约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付违规费用（DRG/DIP付费的违规费用认定，按统筹地区规定执行）、要求乙方支付违约金、中止协议、解除协议等处理。因乙方违约造成的损失，由乙方全部承担”第四项“【不予支付违规费用】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时，要求乙方按照违规费用的2倍支付违约金（相关违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次2000元向甲方支付违约金）”第25点“分解项目收费、重复收费、套用收费或超标准收费的”、《2023年眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议》“按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理补充协议”第十条第二项“【违约责任】乙方有以下情形之一的，甲方有权拒付该病例产生的医保基金费用，已经支付的予以追回并按该病例违规金额1倍要求乙方支付违约金”第1点“分解住院。将应院内转科病例分解成两次或两次以上住院，或将本应在同次住院延续治疗的分解成两次或两次以上住院的病例。此违规行为产生的违规金额是指分解到第二次及以上住院产生的由医保基金支付的全部费用。”第2点“转嫁费用。将住院费用转嫁至门诊、院外或其他途径结算的病例”的规定，现作出以下处理：

一、追回该院“小儿静脉输液”项目超标准收费违规金额233.74元，并处违规金额2倍违约金467.48元，共计701.22元（大写：柒佰零壹元贰角贰分）

二、追回该院对病人进行静脉采血按照采血管数量收取“静脉采血”费用违规金额1515.25元，并处违规金额2倍违约金3030.5元，共计4545.75元（大写：肆仟伍佰肆拾伍元柒角伍分）

三、追回该院住院床位费收费总次数大于住院天数费用违规金额1105.65元，并处违规金额2倍违约金2211.3元，共计3316.95元（大写：叁仟叁佰壹拾陆元玖角伍分）

四、追回将患者住院期间费用转嫁至门诊结算费用违规金额2366.94元，并处违规金额1倍违约金2366.94元，共计4733.88元（大写：肆仟柒佰叁拾叁元捌角捌分）

五、追回将应院内转科病例分解成两次或两次以上住院，或将本应在同次住院延续治疗的分解成两次或两次以上住院费用违规金额5098.14元，并处违规金额1倍违约金5098.14元，共计10196.28元（大写：壹万零壹佰玖拾陆元贰角捌分）

以上涉及违规金额10319.72元，违约金13174.36元，合计23494.08元（大写：贰万叁仟肆佰玖拾肆元零捌分）

六、责令该院立即整改，并于2023年12月11日前洪雅县医疗保障局接受责任约谈，作出书面承诺，加强医保基金规范使用管理，确保今后不再出现类似违法违约行为，否则洪雅县医疗保障局将依法依约严处，暂停医保服务协议直至取消定点医疗机构资格。