政府信息公开

关于对洪雅县洪川镇社区卫生服务中心违约行为处理意见的通报

2024年3月26日至3月27日，眉山市医疗保障基金监督检查组对洪雅县洪川镇社区卫生服务中心住院及门诊特殊疾病费用方面的违规违约行为进行检查。通过检查医院2023年11月1日至2024年1月31日期间医保基金使用和管理情况，查阅医院HIS系统数据、设备药品说明书、病历等相关资料，调查询问医务及工作人员，发现洪雅县洪川镇社区卫生服务中心存在过度检查、未按《眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定》核准诊疗方案、超量开药、未严格把握入院指征的违约问题。

眉山市医疗保障局按照属地管理原则将案件交由我局办理，并于2024年3月27日将相关检查资料现场移交我局，洪雅县洪川镇社区卫生服务中心负责人对眉山市医疗保障局检查组一行的检查行为、列举的违规违约问题、查实的违规违约金额表示认可，无异议，不再提请申诉。

洪雅县洪川镇社区卫生服务中心上述行为违反《2023年成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第三十四条第一款“乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康、中医药等部门有关规定，依法依规配备卫生技术人员和医疗服务设施设备，按照核准的诊疗科目提供医疗服务。合理检查、合理用药、合理诊疗，控制医药费用不合理增长，减轻参保人个人负担。乙方不得降低服务质量、推诿治疗或过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。不得违规诊断升级、高套点数等”《2023年眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议》《门诊特殊疾病及“两病”治疗服务补充协议》第九条第一款“乙方配备的药品应满足参保人员门诊特殊疾病及“两病”用药需求，不能确保供药的，应及时配备或调整治疗方案”《医疗费用审核服务补充协议》第三条第一款“乙方应按照卫健部门有关医疗质量管理要求、临床路径和临床诊疗规范等，对参保人员医疗费用合理性进行审核”第一项“应严格把握入院指征和出院指征”的规定。

根据《2023年成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十六条第一款“【乙方违约责任】甲方根据乙方违约情节的轻重，给予乙方约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付违规费用（DRG/DIP付费的违规费用认定，按统筹地区规定执行）、要求乙方支付违约金、中止协议、解除协议等处理。因乙方违约造成的损失，由乙方全部承担”第四项“【不予支付违规费用】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时，要求乙方按照违规费用的2倍支付违约金（相关违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次2000元向甲方支付违约金）”第24目“过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金支出的”《2023年眉山市医疗保障定点医疗机构补充协议》《门诊特殊疾病及“两病”治疗服务补充协议》第十五条第一款“乙方违反门诊特殊疾病及“两病”治疗服务相关约定，有下列情形之一的，甲方要求乙方限期整改，暂停支付，拒付违规费用，已支付的予以追回，由乙方按违规金额的3倍支付违约金；同时，甲方全额收回乙方当年周转金，有权中止主协议和本补充协议4个月”第一项“未按《眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定》核准诊疗方案的”《医疗费用审核服务补充协议》第八条第一款“违约责任”第三项“乙方违反本补充协议第二条、第三条、第四条或第五条第（三）项的，甲方要求其限期整改，并有权暂停支付其医疗费用、拒付违规费用（已经支付的予以追回）、要求乙方按违规金额的1倍向甲方支付违约金”的规定，对洪雅县洪川镇社区卫生服务中心作出以下处理：

一、追回过度检查违规金额10482.53元，并处违规金额2倍违约金20965.06元，共计31447.59元（大写：叁万壹仟肆佰肆拾柒元伍角玖分）。

二、追回未按《眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定》核准诊疗方案违规金额58.72元，并处违规金额3倍违约金176.16元，共计234.88元（大写：贰佰叁拾肆元捌角捌分）。

三、追回超量开药违规金额827.82元，并处违规金额2倍违约金1655.64元，共计2483.46元（大写：贰仟肆佰捌拾叁元肆角陆分）。

四、追回未严格把握入院指征违规金额6416.39元，并处违规金额1倍违约金6416.39元，共计12832.78元（大写：壹万贰仟捌佰叁拾贰元柒角捌分）。

以上共涉及违规金额17785.46元，违约金29213.25元，合计46998.71元（大写：肆万陆仟玖佰玖拾捌元柒角壹分）。

五、责令整改，并于2024年4月29日前到洪雅县医疗保障局接受责任约谈，作出书面承诺，加强医保基金规范使用管理，严格把握入院指征。