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四川省百汇园林建设有限公司“洪雅县建成区部分绿化带社会化养护管理服务”项目部“9.30”高处坠落生产安全事故调查报告

2020年9月30日10时50分，四川省百汇园林建设有限公司“洪雅县建成区部分绿化带社会化养护管理服务”项目部组织从业人员开展树木勾剪作业时，发生一起高处坠落生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故调查工作手册（试行）》的规定，洪雅县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县林业局、县公安局、县总工会相关人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组相关人员按照“四不放过”原则，围绕本次事故发生的直接原因和间接原因，列举了5个具体问题，展开分析、讨论会2次，开展现场复勘2次，调查相关资料8卷，调查询问相关人员4人，制作询问调查笔录4份，查明事故经过和原因，认定了事故性质和划分了责任，提出了防范和整改建议，形成《事故调查报告》，现将调查情况报告如下。

一、基本情况

（一）四川省百汇园林建设有限公司基本情况：成立于2006年，位于四川省成都市青白江区青白江中路179号，公司注册资本肆仟壹佰捌拾万元整，社会信用代码：91510113784727071G，公司主要经营范围为园林绿化工程、园林古建筑工程、市政工程等，公司法人代表为肖华林。

（二）洪雅县2019-2020年度建成区部分绿化带社会化养护管理服务采购合同项目情况：该项目为园林绿化养护管理采购项目，养护管理范围为瓦屋山大道等建成区部分绿化带，总面积为196978平方米。养护内容主要包括绿地内植物日常养护、卫生保洁等内容。采购人（甲方）为洪雅县园林绿化管理所，供应商（乙方）为四川省百汇园林建设有限公司。

四川省百汇园林建设有限公司于2019年8月11日签订合同，后遂成立洪雅县建成区部分绿化带社会化养护管理服务项目部（以下简称为项目部）。项目经理陈德松，技术负责人李朝兵，工长龚星力，项目部为独立核算。

二、事故的经过及处置情况

（一）事故经过

2020年9月30日早上8点，项目部安排从业人员尹开福（死者）、邓福香到观澜城邦对面绿化带，对绿化带内的树木进行须根及树枝的勾剪作业。尹开福站上棚梯（高1.4米）使用高枝剪负责勾剪树木须根及树枝，邓福香手扶棚梯，保持棚梯平衡。10点20分，班组长阳青来到现场与尹开福、邓福香一起作业（作为现场具体管理人员，脱岗2小时），阳青拾捡地面的须根及树枝。10点50分，尹开福站在棚梯上对手扶棚梯的邓福香说：“你让开点，小心我剪下来的树枝打到你。”邓福香放手之际，棚梯根部出现滑动，摇晃的棚梯使尹开福失去平衡，棚梯倒架使尹开福仰面摔下棚梯，坠落地面。阳青与邓福香立即上前将尹开福扶起，并询问尹开福受伤情况，当时尹开福称：“没有什么问题。”大约1分钟过后，尹开福对阳青说到：“我肚子有点痛。”阳青立即安排项目部作业车辆将尹开福送至洪雅县人民医院进行救治，12点45分，尹开福经抢救无效死亡。

（二）事故报告及善后情况

事故发生后，项目部积极对尹开福进行抢救工作，并第一时间向洪雅县园林所上报了事故情况，尹开福经抢救无效死亡后，项目部与死者家属达成了80万人民币的《赔偿协议》。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规及行业标准，通过现场勘验、询问当事人及提取查阅档案资料，经过反复的调查、研究、分析，认定导致此次高处坠落事故发生的直接原因与间接原因：

1.直接原因：项目部使用的棚梯为“M”型，M型棚梯有三点支撑地面，结构稳定，项目部在《高空行道树修剪安全操作规程》中规定“棚梯根部要包上防滑材料”。而尹开福使用的棚梯根部及梯阶无任何防滑材料，导致棚梯根部滑动引发事故。项目部未按规程对棚梯根部包上防滑材料是导致此次事故发生的直接原因。

2.间接原因：项目部未按要求对从业人员进行安全生产教育培训，仅对新进员工进行了两小时左右的简易培训，培训结束后未对从业人员进行考试考核，从业人员安全生产意识较差，尤其是尹开福在进行离地高处作业时，未预见潜在的危险，未佩戴和使用安全绳，还让监护者邓福香离开手扶位置，尹开福无安全防护意识，是导致此次事故发生的间接原因之一。

项目部要求作业人员穿好安全鞋，但项目部未对从业人员发放安全鞋，或对从业人员所穿鞋子是否防滑制定有效的监管措施是此次事故发生的间接原因之二。

项目部《安全技术交底》中作业人员要求：现场必须要有管理人员，管理人员禁止脱岗。而班组长阳青在尹开福、邓福香已经开始作业两小时后才到达作业现场。安全责任未层层落实到安全管理人员身上、未落实到一线操作人员身上是此次事故发生的间接原因之三。

(二)事故性质

综合以上事故原因，调查组认定“9.30”高处坠落事故属生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规，建议对事故的责任单位和相关责任人作出以下认定：

（一）项目部未对作业器具提供安全防护措施是造成此次事故的直接原因，对事故负主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款的规定。建议对项目部处以罚款人民币二十万元整的行政处罚。

（二）项目部项目经理陈德松，作为项目部安全生产主要负责人，安全生产工作履职不到位，未制定安全隐患排查治理制度，未督促组织开展对从业人员进行安全教育培训、未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患、分别违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”。建议对其作出处上一年度年收入30%的行政处罚。根据中四川省百汇园林建设有限公司提供陈德松上一年总收入为人民币24000元，扣除个人所得税0元，税后年收入为24000元，罚款金额为人民币7200元（柒仟贰佰圆整）。

五、整改措施建议

（一）项目部要对照事故原因，深刻吸取事故教训，迅速整改落实有效的生产安全防护措施，尤其是对作业使用的竹梯、棚梯，要按规程做好防滑安全措施，确保安全生产。

（二）项目部要加强从业人员安全教育培训，加强安全隐患排查和治理工作，特别是对作业现场绿化带的树木、地面、使用工具进行系统排查，及时排除安全隐患，加强工作场所的安全监管。

（三）县林业局要对此次事故举一反三，督促全县绿化施工、养护单位落实主体责任，避免类似生产安全事故的再次发生。

2020年11月18日