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眉山富临运业有限公司旅游分公司“8.9”交通安全事故调查报告

2020年8月9日16时29分，眉山富临运业有限公司旅游分公司驾驶员李亮驾驶川Z27568大型普通客车，从洪雅县七里坪景区驶回眉山市区，行驶途中，客车右侧行李箱门打开，在洪雅县洪高路38km+500m路段处，行李箱门先后与行人唐伦芝、唐伦军发生碰撞，造成唐伦军当场死亡，唐伦芝受伤后经眉山市人民医院抢救无效死亡，直接经济损失159万元人民币。

眉山富临运业有限公司旅游分公司注册地为眉山市东坡区，因其川Z27568大型普通客车在洪雅境内运营时发生事故，按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故调查工作手册（试行）》的相关规定，经眉山市应急管理局协调，由洪雅县人民政府组织调查并成立由县应急管理局牵头，县公安交警大队、县文广旅局、县交通局、县总工会相关人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组相关人员按照“四不放过”原则，围绕本次事故发生的直接原因和间接原因，列举了12个具体问题展开分析，组织召开讨论会4次，开展现场复勘3次，调查相关资料18卷，调查询问相关人员9人，组织相关鉴定机构对客车安全性能进行技术鉴定，制作询问调查笔录10份，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和划分了责任，提出了防范措施和整改建议，形成《事故调查报告》，现将调查情况报告如下。

一、基本情况

（一）眉山富临运业有限公司情况: 眉山富临运业有限公司与眉山富临运业有限公司旅游分公司为一套班子，两块牌子。旅游分公司成立于2009年8月20日，公司注册地址位于眉山市东坡区诗书路中段34号，社会信用代码：91511402692294459R，公司主要经营范围为省际包车客运、省际包车客运（旅游）、市际包车客运、市际包车客运（旅游）等，公司法人代表为熊业，身份证号：511121************。

（二）川Z27568大型普通客车情况：车辆识别号：LL3BECDFXCAO11377，发动机号码：G2GLBC00218，品牌型号：金旅牌XML6857J23。核载35人，事故发生时，实载30人，其中：游客28名，导游1名，驾驶员1名。

（三）驾驶员李亮，情况：男，43岁，汉族，身份证号511122************，高中文化，家住眉山市东坡区金辰花园小区，2014年取得A1A2驾驶证，有效期至2026年，于2014年被聘为眉山富临运业有限公司旅游分公司客运车辆驾驶员工作至今。

（四）死者基本情况：

唐伦芝，女，63岁，汉族，居住地为洪雅县柳江镇叶湾村3组，务农，居民身份证号码：511127************。

唐伦军，男，51岁，汉族，居住地为洪雅县柳江镇叶湾村3组，务农，居民身份证号码：511127************。

二、事故的经过及处置情况

（一）事故经过

2020年8月6日，眉山富临运业有限公司旅游分公司驾驶员李亮经公司安排，驾驶川Z27568大型普通客车载客去若尔盖旅游，时间为8月6日至8日。8月7日晚上6点半左右，李亮对客车进行检查时，发现客车右侧第二道行李箱门左下角的气压撑杆（行李箱门有左右两根气压撑杆）底座锈蚀严重，发生了松动，无法受力，影响箱门关闭。李亮捣鼓气压撑杆时，气压撑杆底座脱落。于是李亮取下气压撑杆关上行李箱门，打算回眉山之后再向公司报告和维修箱门的气压撑杆。

8月8日下午6点30分左右，李亮驾车从诺尔盖回到眉山，在打扫完车辆后已经晚上7点过，李亮认为修理厂已经关门（公司与东坡区118修理厂签订了定点维修合同），便未将车辆送修，也未将车辆第二道行李箱门缺少一根气压撑杆的情况上报给公司。

8月9日早上7点40分，按照公司旅游包车安排，李亮仍驾驶川Z27568大型普通客车到眉山时代宾馆接上游客（28名游客，1名导游）沿351国道、西环线、洪高路到柳江古镇，在古镇午餐后沿洪高路到七里坪。当日下午，李亮驾驶川Z27568大型普通客车沿洪雅县洪高路由高庙集镇方向往洪雅城区方向行驶，行驶过程中川Z27568大型普通客车右侧行李箱门打开。16时29分，车行驶至洪高路38KM+500M处，右侧打开的行李箱门与路边行人唐伦芝相撞后，车辆继续向前行驶约300M，其右侧打开的行李箱门又与路边行人唐伦军相撞。李亮察觉异常停车过程中，经后方小车驾驶员提醒后，李亮意识到发生了事故，在第一时间拨打120急救电话、报警电话，并将事故情况向公司进行报告，医务人员到现场确认唐伦军已死亡，并及时将伤者唐伦芝送医抢救，唐伦芝因伤势过重于当日21时在眉山市人民医院死亡。

（二）事故报告及善后情况

事故发生后，眉山富临运业有限公司旅游分公司立即启动应急预案积极开展救援工作。副总经理徐嘉晟带领公司人员先期到达现场协助交警开展救援，并第一时间向相关部门上报事故情况，公司总经理熊业于当日18点到达现场组织现场处置工作。事故发生后，眉山富临运业有限公司旅游分公司分别与死者唐伦军和唐伦芝家属达成了85万元和74万元的赔偿协议，共159万。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规及行业标准，通过现场勘验、询问当事人及提取查阅档案资料，经过反复的调查、分析、研究，认定了导致此次事故发生的直接原因与间接原因。

1.直接原因

眉山富临运业有限公司旅游分公司驾驶员李亮于8月7日在若尔盖时将川Z27568大型普通客车右侧行李箱门气压撑杆取下，致使事故发生前的驾驶过程中，川Z27568大型普通客车右侧行李箱门一直处于“假锁”状态。按《眉山富临运业有限公司安全生产管理制度》的规定，李亮未向公司相关部门和领导汇报并及时将车辆送修。根据《四川华大科技司法鉴定所司法鉴定意见书》（司法鉴定许可证号：510009181）的鉴定意见：“事故发生时，川Z27568号大型普通客车右侧后部行李箱门在车辆行驶过程中开启，原因为右侧行李箱门后气压撑杆的缺失及锁止构未处于锁止状态”。李亮驾驶安全设施设备缺失的“病车”上路是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）安全责任未层层落实。旅游公司“三检制”规定，“驾驶员在出车前、行车途中休息时和收车后对车辆技术状况和设施设备进行例行检查，发现问题应及时上报或送修，确保车辆设施设备齐全有效”。但驾驶员李亮将车辆右侧行李箱门气压撑杆取下，未向公司汇报并送修。同时公司“三不进站、六不出站”规定“由专人对车辆进出站进行登记和专业检查”，而旅游公司的车辆长期未进站停放，出现站外无序随意停放现象。眉山富临运业有限公司旅游分公司未将安全生产责任落实到位是此次事故发生的间接原因之一。

（2）安全管理环节层层失控。眉山富临运业有限公司旅游分公司要求每趟次旅游车辆包车出发前须到指定的东坡区118修理厂进行安全检查，公司车技处处长王浩、经营处处长赵丽霞明知川Z27568客车还在回眉山的路上，在未核查车辆是否检修的情况下，仍签发了该车第二天到洪雅的包车牌。管理环节的层层失控是此次事故发生的间接原因之二。

（3）安全隐患排查治理未有效落实。眉山富临运业有限公司制定了《安全生产隐患排查治理制度》，规定了对车辆进行定期与不定期的安全排查，但川Z27568大型普通客车右侧行李箱门气压撑杆底座长期锈蚀的情况一直未排查出，导致气压撑杆底座锈蚀的安全隐患长期存在，是此次事故发生的间接原因之三。

(二)事故性质

综合以上事故原因，调查组认定“8.9”交通安全事故属一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，建议对事故的责任单位和相关责任人作出以下处理：

（一）川Z27568大型普通客车驾驶人李亮，擅自取下行李箱门气压撑杆，未向公司汇报、未对车辆送修，驾驶安全设施设备缺失的车辆上路，按照洪雅县公安局交通管理大队出具的《道路交通事故认定书》（第511423120200000113号），对事故负全部责任，因涉嫌交通肇事罪，由公安机关依法处理。

（二）眉山富临运业有限公司旅游分公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款的规定。建议对该公司处以罚款人民币二十万元整的行政处罚。

（三）眉山富临运业有限公司旅游分公司经理熊业，作为公司安全生产主要负责人，安全生产工作履职不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”。建议对其作出处上一年度年收入30%的行政处罚。

（四）眉山富临运业有限公司旅游分公司分管安全工作的副总经理徐嘉晟，车技处处长王浩，经营处处长赵丽霞未有效履行安全生产管理职责，建议由眉山富临运业有限公司根据公司相关规定进行处理。

五、整改措施建议

（一）眉山富临运业有限公司旅游分公司要对照事故原因，深刻吸取事故教训、举一反三，迅速整改落实有效的生产安全防护措施，尤其是要加强对车辆的安检维护，隐患的排查与治理工作，同时根据旅游路线、行车路况决定是否配备乘务人员，确保安全生产。

（二）眉山富临运业有限公司旅游分公司要加强从业人员，特别是驾、乘务人员的安全教育培训，加强车辆运营流程环节的安全生产管理，将安全生产责任层层落实，特别是要落实到一线操作者身上。

（三）交通部门要对此次事故举一反三，督促运营企业和维修企业落实主体责任，避免类似生产安全事故的再次发生。

                                        眉山富临运业有限公司旅游分公司

                                       “8.9”交通安全事故调查组

                                                      2020年12月17日