政府信息公开

峨眉半山七里坪国际旅游度假区

御山度假酒店工程项目部“10.3”高处坠落

事故调查报告

 

2020年10月3日，峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店工程项目中发生1起高处坠落的生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。事故发生后，县应急管理局、县住房和城乡建设局相关人员赶赴现场，指导事故处置和善后处理等工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省安全生产委员会办公室关于印发〈四川省生产安全事故调查工作手册（试行）〉的通知》（川安办〔2020〕9号）要求，县政府成立了由县应急管理局牵头，县住房和城乡建设局、县公安局、县总工会等相关人员组成的峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店工程项目部“10.3”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”的原则，组织调查组成员、检测机构安全技术人员召开分析论证会议3次、现场勘验2次、调阅相关资料9卷、调查询问相关人员5人、制作询问笔录5份，通过现场勘验、调查取证、分析论证，查明了事故经过、事故原因和事故性质，认定了事故责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告，现将调查有关情况报告如下。

一、事故单位概况

四川广尚建筑工程有限责任公司成立于2017年6月，位于四川省乐山市市中区柏杨中路573号，公司注册资本6000万元，社会信用代码：91511100MA63TDE62X，公司主要业务有房屋建筑、水利、道路、桥梁及隧道工程建筑、建筑技术咨询及服务、机电设备安装等。公司法人代表为曾威。

2018年12月，四川洪雅七里坪半山旅游开发有限公司就“峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店”建设项目进行招标，四川广尚建筑工程有限责任公司中标，工程建设规模为17134.46平方米，总造价约65000万元。四川广尚建筑工程有限责任公司中标后，成立了峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店工程项目部（以下简称“项目部”），项目经理为郭松洪，项目部为独立核算单位。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年10月3日下午，由项目部工作安排，塔机司机吴晓芳（死者，女，25岁）操作9#塔机（塔机型号：QTZ80(Q6010)，塔高约35m，地面基础节尺寸1.6×1.6m，塔机爬梯呈90°垂直）。

17时20分，吴晓芳完成9#塔机作业，从9#塔机操作室返回地面，地面施工人员江明富等人看见吴晓芳刚返回地面随即又要从塔机的爬梯返回塔机顶部，江明富等人询问吴晓芳返回原因，吴晓芳回答说是因她的手机忘在了塔机顶的操作室，要上去拿手机。吴晓芳向上返回塔机操作室过程中，地面施工人员江明富等人离开事发现场。

17时27分，门卫黄福明从工地钢筋房返回工棚途中（距9#塔机约30m处），看见吴晓芳从9#塔机离地约18m处位置坠落，黄福明立即上前查看情况，看见吴晓芳仰面躺在地上，嘴角冒血，不省人事，黄明福进入9#塔机的井字架里用手托着吴晓芳的头部并拨打120急救电话和通知执行经理张小微，大约5分钟后，张小微赶到现场并组织车辆将吴晓芳送至洪雅县人民医院进行抢救。

（二）事故报告、救援及善后

事故发生后，项目部在第一时间将事故情况报告县住房和城乡建设局和相关县级部门。被送至洪雅县人民医院的吴晓芳因伤势过重，经抢救无效于10月3日20时30分死亡。10月4日，项目部与吴晓芳家属达成120万元的赔偿协议。

三、事故原因和性质

事故调查组通过现场勘验、询问当事人及提取查阅档案资料，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规及行业标准，经过反复的调查、研究、分析，认为导致此次“10.3”安全事故发生的原因及性质如下：

（一）直接原因

七里坪国际旅游度假区御山度假酒店施工现场的9#塔机高约35m，塔机操作员上下塔机的爬梯呈90°垂直，而塔机未设置防坠器、防坠网等安全设施和设备，致使操作员在上下爬梯时没有安全防护措施，安全设备的缺失是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.项目部未制订完善的《起重工岗位安全操作规程》，未配备信号指挥员、未严格执行高处作业“无人监护不准登高”的规定，是事故发生的间接原因之一。

2.项目部在技术交底中，要求塔机登高操作员要穿防滑鞋，但项目部未向操作员配备防滑鞋或未对塔机操作员穿戴的鞋子是否防滑拟定具体监督措施手段，是事故发生的间接原因之二。

3.项目部对从业人员安全培训不到位，尤其是塔机操作员吴晓芳从塔顶下地，没有间隔休息又返回塔顶，自我防护安全意识不强，是事故发生的间接原因之三。

4.项目部未认真组织开展安全风险辨识和隐患排查治理，特别是塔机爬梯等重点风险点位，未积极主动采取配备防坠器、防坠网等安全防范措施和开展隐患治理，是事故发生的间接原因之四。

（三）事故性质

综合以上事故原因，调查组认定“10.3”高处坠落事故属生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规，建议对事故的责任单位和相关责任人作出以下认定：

1.峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店工程项目部提供安全防护措施不到位是造成此次事故的直接原因，对事故负直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款”的规定，建议对峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店工程项目部处以罚款人民币二十万元整的行政处罚。

2.峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店工程项目部项目经理郭松洪，作为公司安全生产主要负责人，安全生产工作履职不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患、未督促组织开展对从业人员进行安全教育培训，分别违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）项、第（七）项。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议对其作出处上一年度年收入30%的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

1.峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店工程项目部须根据工程塔机施工特点，为操作人员上下爬梯，配备防坠器、设置防坠网，确保安全生产设施设备。

2.峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店工程项目部要认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，加强隐患排查治理和作业现场管理，将安全生产责任落实到每一级管理人员身上，落实到每一个一线操作者层面。开展案例警示教育，进一步完善岗位安全操作规程，认真组织开展安全教育培训工作。

3.县住房和城乡建设局负责督促峨眉半山七里坪国际旅游度假区御山度假酒店工程项目部在事故调查报告批复后一个月内对以上提出整改措施进行整改到位，举一反三，督促全县在建工地的承建单位落实主体责任，开展安全风险点管控和隐患排查治理，主动采取防范事故发生的安全措施，有效防范类似生产安全事故再次发生。

 

 

 

 

 

     “10.3”高处坠落事故调查组

2020年11月5日