政府信息公开

各乡、镇人民政府，县级各单位、部门：

《洪雅县建档立卡贫困人口看病就医暂行管理办法》已经县政府同意，现印发你们，请认真遵照执行。

洪雅县人民政府办公室

2017年6月8日

洪雅县建档立卡贫困人口看病就医暂行管理办法

 

第一章总则

第一条为提高建档立卡贫困人口医疗保障水平，切实解决贫困人口看病就医问题，确保医疗保障资金的规范使用。结合《四川省脱贫攻坚医疗卫生保障实施方案》（川脱贫办发﹝2016﹞61号）、《眉山市建档立卡贫困人口医疗保障实施方案》（眉人社发﹝2016﹞78号）、《关于明确建档立卡贫困人口医疗保障实施有关问题的通知》（眉人社发﹝2016﹞87号）、《关于调整建档立卡贫困人口住院费用支付标准的通知》（眉人社发﹝2017﹞20号）、《眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（眉府办发﹝2015﹞54号）文件精神，结合我县实际制定本暂行管理办法。

第二章对象范围

第二条纳入全国扶贫开发信息系统业务管理子系统名单中的建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）。

第三章就医程序

第三条贫困人口的医疗救治由县域内医疗机构分层级承担，在村卫生室和乡镇卫生院实行基层首诊，超出其诊治能力的转至县级医疗机构诊治，确需转至县域外诊治的，须由县级医疗机构开具转诊单并报县卫计局审核后方可转诊。除恶性肿瘤放化疗、肾透析伴传染病外，转诊至县域外诊治的按照城乡居民基本医疗保险报销比例报销，不再纳入医疗扶贫保障范围。恶性肿瘤放化疗、肾透析伴传染病，需到眉山市范围跨县域治疗的，需经县二级甲等医院开具转诊手续，并报县卫计局审核后纳入医疗扶贫保障范围。

第四章门诊管理

第四条贫困人口在县域内医疗机构就诊时需携带本人有效身份证件及社保卡，诊治医生需核实就诊贫困人口身份信息，确保人、证、卡信息相符，如发现冒名就医，挂号单作废，连续发生2次以上暂停其享受医疗救助政策。

第五条贫困人口患特殊疾病需长期门诊治疗的，经县二级定点医疗机构精确诊断，报县医保局备案后，报销诊治费用，确保个人支付不超过10%。

第五章住院管理

第六条贫困人口住院治疗必须符合住院条件，无住院指征的应进行门诊治疗。

各医疗机构组织本单位副主任以上职称医师（或临床经验丰富的医生），成立医院贫困人口就诊专家组。贫困人口就医时，应遵循优先门诊治疗原则，严格把握住院指征，对无住院指征而要求住院的贫困人口，由专家组进行会诊，确实不需住院治疗的，由专家组出具书面说明，拒绝收治住院。将无住院指征纳入住院治疗的，其费用由医疗机构全额承担。患者病情稳定后应及时出院或按照分级诊疗规定转乡镇卫生院继续治疗，对病情稳定拒出院者，由专家组出具书面说明，由县卫计局通知其所在乡镇人民政府共同劝其出院。

第七条贫困人口应严格遵循医生医嘱，不得要求医生更换同类药物中报销比例低或者医保目录外的药品。

第八条贫困人口在县域内定点医疗机构住院治疗实行先诊疗后结算制度，不缴纳住院预付款。入院时将其医保证件、身份证、户口本等交医疗机构代为保管，诊疗结束后，医疗机构凭相关证明材料与经费保障机构直接结算。贫困人口就诊患者凭本人社保卡，在医疗机构结算窗口只需支付个人承担部分，个人支付比例不超过住院总费用的10%，超出部分由医疗保障脱贫专项基金兜底。

建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，贫困人口患者出院结算时拒付个人承担部分，视为恶意拖欠住院费用，县级医疗机构有权立即中止为其提供“先诊疗后付费”政策，向县人力保障局和县卫计局报告有关情况，县人力保障局暂停其基本医保等待遇，县卫计局通报全县所有医疗机构暂停为其提供“先诊疗后付费”政策，直到所欠费用全部还清。

第六章报销范围

第九条特殊疾病门诊严格控制用药量，门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量，对部分患慢性病、老年病的贫困人口或遇特殊情况的，处方用量可适当延长，最多不超过1个月用量，并在处方上注明理由。与特殊疾病无关的检查和治疗、药品不纳入报销。

贫困人口县域内住院费用个人支付部分，只享受基本医疗服务，住院期间应按照病情需要由医生开具药品、诊疗项目和医疗服务项目。不得要求提供贵重药品、贵重材料、不必要的检查等医疗服务项目。

第十条贫困人口就医诊疗不予支付的范围：

（一）属于工伤保险基金支付范围的住院费用；

（二）因吸毒、打架斗殴、违法行为等造成伤害的医疗费用；

（三）因自伤、自残、自杀、醉酒、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费用；

（四）因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费用；

（五）计划生育手术及其后遗症发生的医疗费用；

（六）因交通事故、医疗事故等第三方责任发生的医疗费用；

（七）在国外和港澳台地区发生的医疗费用；

（八）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（九）点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务费用、空调费、电炉费、特需生活服务费、护工费、洗涤费；

（十）国家和省、市政策规定的其他不予支付的费用。

第七章县级部门、乡镇政府、医疗机构职责

第十一条县卫计局要督促医疗机构规范医疗服务行为，加强对县域内医疗机构监管，落实医疗费用控制定期通报、约谈制度；建立医疗机构处方、医嘱、检查单点评制度；落实重点监控药品管理制度。

第十三条县人力保障局要及时完善医保信息系统，会同县卫计局加强对县域内医疗机构的监管，严厉查处医疗机构挂床住院、过度医疗、弄虚作假、违规收费等违规行为，对所产生的不合规医疗费用由医疗机构自行承担，并按医疗服务协议进行处理。

第十四条县财政局要将医疗保障脱贫专项经费纳入年初财政预算，及时拨付兜底资金，定期会同相关部门分析资金使用情况，共同研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全。

第十五条县监察局要加强监督检查，严肃查处党政机关、事业单位工作人员弄虚作假骗取医保脱贫资金的行为，涉嫌犯罪的移送司法机关。

第十六条县公安局对贫困人口无理取闹，影响医疗机构正常秩序的要迅速介入调查处理；对弄虚作假骗取医保脱贫资金的涉嫌犯罪行为进行查处。

第十七条县扶贫移民局负责在贫困人口就诊信息不一致时，进行身份核实并出具书面证明。

第十八条各乡镇人民政府及村社负责处理贫困人口无住院指征要求住院、病情稳定应出院拒绝出院、就医过程中要求享受就医范围外的诊疗项目等情况。

第十九条医疗机构要全面执行合理转诊、合理诊疗、合理引导，严格落实分级诊疗、医保报销，杜绝过度医疗，医生需根据患者病情，按照“诊疗必需、避免重复”的原则合理选择检查项目；按病情规范用药，严格遵循抗菌药物临床使用指导原则，选用基药及医保目录内乙类药品中报销比例高的；医用耗材需使用医保目录报销范围内材料。临床确需使用自费项目、药品、器械、耗材的，要严格履行审批手续，使用医保目录范围内自费项目填写《建档立卡贫困人口自费药品、自费诊疗项目、自费耗材临床使用审批表》，由相关专业副主任以上职称医师会诊，医院院长签字确认；因病情需要使用医保目录外的自费诊疗项目、药物、材料的累计2000元以下的由医疗机构主要负责人签字确认，累计2000元及以上、5000元以下的由县卫计局主要负责人签字确认，累计5000元及以上、15000元以下的由县财政局分管领导签字确认，累计15000元及以上的由县级分管领导签字确认。

第二十条由县审计局牵头，会同县财政局、县监察局、县人力保障局、县卫计局，每年对贫困人口住院管理、用药、资金报销等进行专项检查。

第八章附则

第二十一条本暂行管理办法由县卫计局、县人力保障局负责解释。

第二十二条本办法自印发之日起30日后施行，有效期2年。

附件：建档立卡贫困人口自费药品、自费诊疗项目、自费耗材临床使用审批表