洪雅县人力资源和社会保障局

关于《眉山市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革方案》

的政策解读

日前，眉山市人民政府办公室印发了《眉山市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革方案》（眉府办函〔2018〕11号，以下简称《实施方案》）。现将有关政策解读如下：

问：出台《实施方案》的背景和必要性是什么？

为更好地保障参保人员利益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在健康眉山战略中的制度性功能和基础性作用，根据2017年6月国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(川办函〔2018〕2号)相关文件精神，2018年2月，结合我市实际，眉山市人民政府办公室出台了《眉山市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革方案》，作为全市开展基本医疗保险支付方式改革的指导文件。

问：《实施方案》的指导思想和基本原则有哪些？

《实施方案》的指导思想是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、省第十一次党代会和市第四届党代会精神，围绕深化医药卫生体制改革目标，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为控制成本、合理收治、和转诊患者的内生动力，提高医疗资源和基金使用率。从源头上减轻参保人员医药费用负担。引导医疗资源合理配置和患者有序就医。支持建立分级诊疗模式。和基层医疗卫生机构健康发展。切实保障全市参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

为此，《实施方案》明确了四个原则：一是保障基本。坚持以收定支，收支平衡，略有结余，着力保障参保人员基本医疗需求，重点保障符合“临床必需，安全有效，价格合理”原则的药品，医疗服务和基本服务设施相关费用。二是建立机制。健全医保对医疗行为的激励约束机制，以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用，合理超支分担”的激励和风险分担机制。三是因地制宜。充分考虑全市医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，实行符合我市实际的医保支付方式。四是统筹推进。统筹推进医保，医疗，医药三医联动改革，发挥部门合理，明确责任分工，确定改革目标任务及步骤安排，分步实施，稳步推进，实现政策叠加效应。

问：《实施方案》的主要目标是什么？

《实施方案》中明确我市推进基本医疗保险支付方式改革的主要目标：一是全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。二是全市实施按病种收付费的病种数量不少于100个；三是进一步完善按人头、按床日等付费方式，重点开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。四是到2020年，医保支付方式改革覆盖我市所有医疗机构及医疗服务。

问：《实施方案》的主要内容有哪些？

《实施方案》中明确我市推进基本医疗保险支付方式改革的主要任务有：一是推进医保支付方式分类改革，实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。二是推进按病种收付费工作，做好向（DRGs）试点过渡的前期准备。三是开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，建立按疾病诊断相关分组付费体系。四是结合医疗服务特点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。逐步将慢性病相关诊疗费用整体打包，统一纳入按人头付费。

问：为推进医保支付方式改革，《实施方案》提出了哪些配套改革措施？

一是结合基金预算管理加强付费总额控制。科学编制并严格执行医保基金收支预算，完善与预算管理相适应的总额控制办法，同时完善考评机制，并根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标。二是明确基本医保保障重点规范医保责任边界。严格规范基本医保的责任边界，重点保障符合原则的药品和医疗服务项目，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养身保健消费等，不得纳入支付范围。三是发挥部门合力协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。四是完善监控标准体系强化医疗行为监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。针对不同付费方式特点分类确定监控指标，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗行为的有效方式。

问：如何保证《工作方案》的贯彻落实？

一是强化组织领导，密切部门协作。各相关部门协调推进，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。人力资源社会保障部门作为医保主管部门要会同有关部门，加强对医疗服务行为的考核和监管。财政部门要进一步加强医保基金预决算管理，确保医保基金安全有效运行。卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，控制医疗费用不合理增长，同时要将医保支付方式改革的执行落实情况纳入公立医院绩效考核和院长目标责任制。价格主管部门要做好具体病种收费标准的制定，加强医疗服务价格管理和监督检查，督促医疗机构规范收费行为。医保经办机构要加强协议管理。二是抓好责任落实，做好交流评估。三是落实工作责任。各县（市）要根据本工作方案要求，结合实际，落实工作方案及配套政策。四是做好交流评估。加强我市区内各市、各县（市）之间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。对医保支付方式改革有成效的统筹地区和表现优秀的个人进行通报表扬。