近年来，随着财政民生投入规模不断扩大，医疗保险已成为社会各界普遍关注的热点和焦点问题。如何在新形势下加强医保资金监管，充分发挥专项基金使用效益，实效推动医保政策落实，成为当前必须面临的问题，根据近期开展的“不忘初心、牢记使命”主题教育要求，通过深入监管科和审核科调研，走访县乡、村三级医疗机构和药店，了解医保基金使用情况，形成了洪雅县医保基金监管调查报告。

一、洪雅县医保基金概况
 洪雅县医疗保险资金中涉及城乡居民基本医疗保险基金、职工医疗保险基金、生育保险基金、医疗救助基金等4类。2019年我县城乡居民基本医疗保险参保人数为27.45万人，参保率达99%，筹集资金1.62亿元，其中中央、省级补助1.07亿元，县级财政补助1459万元，个人缴费4056万元。职工基本医疗保险参保人数2.32万，统筹基金收入4199万元。从资金收入情况看，近几年以来全县医疗保障资金均逐年增长的趋势。

二、医保定点医药机构情况

目前，纳入我县基本医疗定点医疗机构23家(县级公立医院5家、乡镇卫生院15家、民营医院3家)，定点药店93家（具有特殊门诊资质的14家药店和零售药店79家），村卫生站25家。

三、医保基金监管存在的问题
从目前情况看，洪雅县基本医疗保险政策得到落实，各项民生工作推进扎实有效，医保基金监管工作取得一定成效，资金使用总体运行良好，但仍然存在一些亟待解决的问题：
    一是我县医保基金监管力量很薄弱，缺乏医学专业的监管人员，因医疗行为的不确定性和复杂性，监管过程中发现的过度医疗鉴定困难，过度检查、过度治疗等行为时有发生，监管人员缺乏且部分不具备医学知识，造成医保基金监管工作难度大，不能高效率地核查出医保基金违规使用行为。

二是医保基金监管涉及面广，涉及多个部门和众多定点医药机构及广大参保人员，参保人员就医量较大，外出务工等异地就医较多。定点医疗机构与参保人员往往形成利益体，调查取证较难情况复杂，客观上给基金的日常监管带来极大挑战。
    三是监管力量与信息化技术的支撑有待进一步加强。目前，医保、卫健、社保等相关部门的信息管理平台独立，数据分散管理，还不能真正做到资源互通和实时共享。医保基金运行的预警系统及指标体系尚不完善，现有的医保信息质量也有待进一步完善。这造成医保基金监管中不能有效提取数据进行分析核查，使得监管工作大部分还停留在人工核查数据信息上，需要大量的人力物力去开展监管工作，监管效率相对较低。

四、下一步医保基金监管措施

近年来，我县认真贯彻落实“保民生、保增长、保稳定”的决策部署，通过科学规范地使用医保专项资金，强化资金监管和使用，不断加大医保基金监管工作力度，全力保障全县医保基金安全有效地运行，主要采取以下措施：
    （一）建立健全医保基金监管机制。一是县医保局不断推进基金管理使用的规范化、制度化，努力优化医保基金的运行机制和内控管理，对经办机构制定了医保基金业务经办管理规程、内部稽核和风险防控预案；二是各定点医药机构严格按照协议要求进行医保报账，并制定考核细则，加大基金绩效考核力度，确保医保基金规范安全运行；三是建立驻院代表区县管理考核制，专司监管职能，提升专业监管能力。

（二）做好总额控制和基金运行情况分析。一是年初对全县医保基金指标进行分解，将住院总额指标分配到各定点医疗机构，有效地控制各定点医药费用不合理增长；二是定期就基金收支运行总体状况、分项收支及参保人员情况作具体分析，便于及时查找问题，重点环节风险点定期排查，研究措施，加强基金监督管理和风险预警，保证基金收支结构平衡；三是严格执行各项基金管理政策，严禁扩大基金支出范围，着力抓好基金支出监管，有效防范各类冒领医疗待遇的行为，防止各类欺诈骗保行为。

（三）开展专项治理与实地稽核。一是每年开展医保基金专项整治，做到专项治理工作既全面又突出重点。切实做好专项治理发现问题的整改落实和查处工作，对发现的欺诈骗保、违规违约行为，严厉查处。二是加大不定期实地稽核力度，着力抓好对各定点医药机构医保服务行为稽核，对存在问题多的定点单位作为重点实地核查对象。

（四）提升执法人员业务素质强化考核。一是积极参加医保监管培训，坚持理论培训与实际操作相结合的模式，不断提升业务水平； 二是强化执法监管人员的绩效考核，逗硬奖惩。

（五）强力推进DRGS支付方式改革。改变目前按项目付费的支付方式，积极推进按病种付费即DRGS支付方式，有效防止过度医疗，提高医保基金使用效率。